Operational Learning
Die tägliche Arbeit als Wissensquelle verstehen und nutzen
Worum geht's?
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Menschen machen Fehler
Wir erkennen an, dass die menschliche Leistungsfähigkeit variabel ist, sowohl aufgrund der Eigenheiten menschlichen Verhaltens generell, sowie aufgrund individueller Faktoren. Indem wir menschliche Fehler als nicht zu 100 % eliminierbar anerkennen, beginnen wir den Fokus vom Verhalten zu lenken und fehlertoleranter Arbeitssysteme zu gestalten.
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Schuldzuweisungen beheben nichts
Unerwünschte Ereignisse führen immernoch dazu, dass individuelles Verschulden gesucht und geahndet wird. Da das Ereignis dadurch aber nicht rückgängig gemacht werden kann und jede Schuldzuweisung den Kooperationswillen und den Teamzusammenhalt deutlich beeinträchtigen kann, mahnt HOP dazu, diese zu unterlassen.
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Der Kontext bestimmt das Verhalten
HOP geht davon aus, dass jede Handlung eines Menschen immer nur unter den zu dem Zeitpunkt vorherrschenden Kenntnissen und Rahmenbedingungen erdacht, entschieden und ausgeführt wird. Dabei wird zunächst eine positive Absicht unterstellt, im Arbeitskontext meist der Wille, die Arbeit wie vorgegeben erledigt zu bekommen.
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Lernen ist überlebenswichtig
Der Weg, um die Variation der menschlichen Verhaltensweisen und den sich stetig wandelnden Arbeitskontext in einem produktiven, ausführbaren und sicheren Rahmen zu halten führt über gute Lernprozesse und ständige Verbesserungen. Wo können Fehler passieren? Welche Auswirkungen hätte das? Wie begünstigt das System diese Fehler? Doch diese Fragen beantworten wir nicht einfach wie bisher am Schreibtisch oder im Besprechungszimmer. Sondern wir fragen diejenigen, die sich mit der Arbeit und den Herausforderungen am allerbesten auskennen: die Beschäftigten.
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Die Reaktion ist entscheidend
Insbesondere bei der Offenbarung von Fehlern und Abweichungen haben wir mit unserer Reaktion darauf einen massiven Einfluss auf das weitere Geschehen. Ob wir eine offene Kultur erschaffen, oder eine Kultur des Verschweigens, hängt maßgeblich davon ab, wie wir reagieren, wenn sich jemand mit einer schlechten Nachricht an uns wendet. Das gilt für die unmittelbar ausgesprochene Reaktion und für die (meist später stattfindende) Antwort des Systems.
Überschrift
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Fazit
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Quellen, Literatur und Lesetipps
Weitere Informationen zum thema findest du in diesen Büchern, Artikeln und Co.
T. Conklin, Pre-accident investigations. An introduction to organizational safety. Farnham, Surrey ; Burlington, VT: Ashgate, 2012.