Safety-II
Oder warum wir aus Erfolgen lernen sollten
Worum geht's?
Im klassischen Arbeitsschutz wird Sicherheit vor allem über Nicht-Ereignisse definiert. Ein Unfall findet nicht statt. Eine berufsbedingte Erkrankung tritt nicht auf. Ein Schaden wird nicht verursacht. Aus dieser Perspektive gilt ein System als sicher, wenn möglichst wenig passiert. Dieses Verständnis hat den Arbeitsschutz über Jahrzehnte geprägt und es hat ohne Frage viel bewirkt. Gleichzeitig zeigt es jedoch einen grundlegenden Denkfehler: Wir messen Sicherheit fast ausschließlich dort, wo sie versagt. Als würden wir uns auf dem Weg zur Goldmedaille an denen orientieren, die die Qualifikation für Olympia nicht geschafft haben. Und genau so lernen wir eben auch: wenn etwas passiert, dann schauen wir genau hin. Wenn nichts passiert, haben wir oft keinen geeigneten Anlass oder eben keine geeigneten Hilfsmittel. Sollen wir eine Maßzahl der Sicherheit im Betrieb benennen, so dreht sich diese seit jeher um Unfallzahlen, Zwischenfälle und Abweichungen. All diese Kennzahlen beschreiben jedoch nur einen sehr kleinen Ausschnitt der Realität. Sie sagen kaum etwas darüber aus, warum Arbeit an den allermeisten Tagen funktioniert, obwohl Bedingungen selten stabil, eindeutig oder vollständig planbar sind. Die moderne Arbeitswelt mit ihrer Komplexität und Flüchtigkeit verlangt im Alltag mehr als nur Regeln und das Funktionieren nach Plan. Es erfordert Anpassung, Flexibilität und Problemlösungskompetenz. All das bleibt uns zu oft verborgen und all das wird in den allermeisten Fällen weder gemessen, noch analysiert, noch honoriert. Die entscheidende Frage ist aber nicht, ob dieses Sicherheitsverständnis falsch ist. Sondern ob es ausreicht, um Sicherheit in modernen Arbeitssystemen zu verstehen, zu erklären und somit gezielt weiterzuentwickeln. Und genau hier kommt Safety-II ins Spiel. Nicht als "das eine neue Ding", sondern als eine Einladung, die bewährten Praktiken (Safety-I) einmal zu hinterfragen, um deren Wirksamkeit zu erhöhen.
Safety-I: Sicherheit als Vermeidung von Schaden
Traditionell wird Sicherheit als ein Zustand definiert, in dem die Anzahl negativer Folgen möglichst gering ist. In dieser sogenannten Safety-I-Perspektive besteht der Zweck des Sicherheitsmanagements darin, Unfälle und Zwischenfälle zu verhindern oder zumindest auf ein akzeptables Minimum zu reduzieren. Es wird berichtet, gemessen, gezählt und sehr viel analysiert, um ein einmal aufgetretenes Ereignis in der Zukunft zu vermeiden. Folgerichtig richtet sich der Blick auf: - Risiken und Gefährdungen - Abweichungen von Regeln und Vorgaben. - Ursachenanalysen und lernen nach Ereignissen. Sicherheit wird somit paradoxerweise anhand der Fälle gemessen, in denen sie nicht funktioniert hat, und nicht anhand der unzähligen Situationen, in denen Arbeit erfolgreich bewältigt wurde. Dieser Ansatz führt zwangsläufig zu einem reaktiven Sicherheitsverständnis. Es wird auf das reagiert, was schiefgegangen ist, oder auf das, was potenziell schiefgehen könnte. Safety-I legt somit einen starken Fokus auf Kontrolle von Risiken, Steuerung von Verhalten, Standardisierung und Fehlervermeidung. Das ist ersteinmal nicht falsch. Aber es erklärt nur einen Teil dessen, was Sicherheit im Arbeitsalltag tatsächlich ausmacht. Und genau da hat Safety-I einen blinden Fleck: die Komplexität der Arbeitswelt und die Belange der realen Arbeit außerhalb von unerwünschten Ereignissen.
Arbeitssysteme sind komplex
Moderne Arbeit findet in komplexen soziotechnischen Systemen statt. Diese sind geprägt von zahlreichen Wechselwirkungen, sich verändernden Rahmenbedingungen, Zeitdruck, Zielkonflikten und unvollständigen Informationen. Die Liste ist beliebig erweiterbar. In solchen Systemen ist Arbeit weder vollständig vorhersehbar noch standardisierbar. Was gestern gut funktioniert hat, kann heute schon problematisch sein. Es entstehen lokale Lösungen, Prioritäten müssen situativ gesetzt werden und Entscheidungen werden unter Unsicherheit und Annahmen getroffen. Ein erkrankter Kollege oder die leere Rolle Packpapier sind dann nur die Spitze des Eisbergs der täglichen Schwankungen. In den letzten Jahrzehnten hat die Sicherheitswissenschaft zunehmend anerkannt, dass lineare Ursache-Wirkungs-Modelle an ihre Grenzen stoßen, wenn sie auf komplexe Arbeitssysteme und menschliches Verhalten angewendet werden. Der Versuch, Sicherheit ausschließlich durch Regeln, Kontrollen und nachträgliche Analysen herzustellen, greift schlicht zu kurz. Was hier fehlt, ist der wertschätzende und lernorientierte Blick auf die reale Arbeit. Also das, was Menschen tatsächlich tun, um ihre und die Unternehmensziele zu erreichen. Diese systematisch zu betrachten und als Lernquelle zu verstehen, ist das grundsätzliche Sicherheitsverständnis von Safety-II.
Safety-II: Sicherheit als Fähigkeit zum Erfolg
Das maßgeblich von Erik Hollnagel geprägte Konzept von Safety-II beschreibt Sicherheit nicht mehr als Abwesenheit von Fehlern, sondern als die Fähigkeit eines Systems, unter wechselnden Bedingungen erfolgreich zu funktionieren. Im Mittelpunkt steht nicht mehr die Frage, wie verhindert werden kann, dass etwas schiefgeht, sondern wie Organisationen es schaffen, tagtäglich akzeptable (und beabsichtigte) Ergebnisse zu erzielen und zwar trotz Variabilität, Unsicherheit und begrenzter Ressourcen. Damit verschiebt sich der Zweck des Sicherheitsmanagements grundlegend von der reinen Schadensvermeidung hin zur Unterstützung erfolgreicher Arbeit. Sicherheit wird nicht nur daran gemessen, wie selten sie versagt, sondern auch daran, wie oft sie gelingt und wie durch proaktive Maßnahmen genau das aufrecht erhalten wird. Dieser Perspektivwechsel verändert, worauf wir achten, was wir untersuchen, woraus wir lernen und wo wir unsere begrenzten Ressourcen einsetzen.
Menschliche Variabilität: Nicht Risiko, sondern Ressource
Ein zentrales Element von Safety-II ist das Verständnis menschlicher Arbeit. Menschen führen Tätigkeiten nicht mechanisch aus. Vielmehr passen sie ihr Handeln kontinuierlich an die jeweilige Situation an (HOP-Prinzip #3: der Kontext bestimmt das Verhalten). Diese Variabilität ist unvermeidlich und sie ist geradezu notwendig, um in den allermeisten Fällen den Betrieb am Laufen zu halten. Ohne Anpassung an Störungen, Zielkonflikte oder unerwartete Ereignisse wäre Arbeit nicht möglich. In klassischen Sicherheitsmodellen wird diese Variabilität häufig als Risiko betrachtet, das begrenzt, kontrolliert oder eliminiert werden muss. Verhalten und Anpassungen werden zum Problem. Safety-II betrachtet sie dagegen als Grundlage für Stabilität und Erfolg. Dabei geht es jedoch nicht um Beliebigkeit im Handeln oder die Einladung zum Regelbruch. Es geht darum, zu verstehen, warum Menschen in konkreten Situationen so handeln, wie sie handeln, und welche Bedingungen dieses Handeln sinnvoll, sicher und wirksam machen (oder gemacht hätten). Wann immer eine vermeintliche Abweichung als störend, als risikoreich oder als ursächlich für ein Ereignis betrachtet wird, sollte die Frage lauten "Warum war genau dieses Verhalten in der Situation für die beteiligten Beschäftigten sinnvoll?".
Lernen aus Erfolgen
Wenn Sicherheit als Fähigkeit verstanden wird, reicht es nicht aus, nur aus Fehlern und Unfällen zu lernen. Man kann ja wohl auch kaum verstehen, was eine glückliche Ehe ausmacht, wenn man ausschließlich Scheidungen untersucht. Übertragen auf den Arbeitsschutz bedeutet das: Wer die Sicherheit verbessern will, muss systematisch verstehen, wie Arbeit im Normalbetrieb gelingt. Wie Menschen Prozesse stabil halten, Störungen abfedern und Ziele erreichen, obwohl die Bedingungen alles andere als ideal sind. Und noch mehr: wenn wir nur aus Unfällen lernen, brauchen wir auch stets Unfälle, um zu lernen. Safety-II fordert deshalb ein Sicherheitsmanagement, das nicht nur reaktiv, sondern auch proaktiv und auf Erfolg ausgerichtet ist. Dabei richtet sich das Lernen auf funktionierende Routinen, bewährte Anpassungen und die Bedingungen, die erfolgreiche Arbeit ermöglichen. Diese Perspektive bildet die Grundlage für „Operational Learning”, also das gezielte Lernen aus der alltäglichen Arbeit. Genau darum wird es in einem anderen Artikel gehen.
Fazit
Safety-II ist kein Ersatz für den klassischen Arbeitsschutz bzw. Safety-I. Unfallanalysen, Regeln und Schutzmaßnahmen bleiben wichtig. Safety-II erweitert jedoch den Blick und ergänzt Safety-I um eine entscheidende Dimension, die nur mit dem Blick durch die Systembrille sichtbar wird. Sicherheit entsteht nicht allein durch Vorgaben, sondern durch die Gestaltung von Arbeitssystemen, die es Menschen ermöglichen, unter realen Bedingungen erfolgreich zu handeln. Wer Sicherheit nachhaltig schaffen oder verbessern will, muss also zuerst die Arbeit mit all ihren Hürden, Hemmnissen und Schwierigkeiten verstehen. Dabei liegt der Fokus nicht nur dort, wo sie scheitert, sondern vor allem dort, wo sie Tag für Tag gelingt.
Quellen, Literatur und Lesetipps
Weitere Informationen zum thema findest du in diesen Büchern, Artikeln und Co.
R. H. Flin, P. O’Connor, und M. Crichton, Safety at the sharp end: a guide to non-technical skills, Repr. Farnham: Ashgate, 2011.
S. Dekker, The field guide to understanding „human error“, 3rd edition, Extended, Re-Organized, Simplified. Boca Raton, FL London New York: CRC Press, 2014.
D. D. Woods und E. Hollnagel, Resilience Engineering: Concepts and Precepts, New ed Edition. Aldershot, England ; Burlington, VT: Crc Press, 2006.
E. Hollnagel, Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management, New ed Edition. Boca Raton London New York: Routledge, 2014.
T. Mühlbradt, S. Schröder, und T. Speer, Safety-II: Neue Wege zur Patientensicherheit: Strategien, Methoden und praktische Erfahrungen, 2024. Aufl. Wiesbaden: Springer Gabler, 2024.
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